随着人口老龄化的不断加剧，现有的养老模式难以满足老人对健康、养老日益增长的需求。对此，国家提出医养结合的养老创新服务模式，并不断发文鼓励医养结合。本文研究了医养结合智慧养老创新服务的两种主要模式，以及在信息化上的具体实践。通过医养结合智慧养老创新服务模式，整合医院、社区、养老机构的医养护资源，满足家庭和个人多层次、多样化的健康养老服务需求。医养结合智慧养老创新服务模式对促进信息技术产业转型升级发挥重要作用。

2016年，我国60周岁及以上老龄人口为2.3亿人，占总人口的16. 7%。根据全国老龄委数据显示，我国从2015年开始将进入急速老龄化阶段，到2035年，老年人口总量将激增到4.18亿人，总人口比重推进至29%。据报道，2014年我国失能、半失能老年人约4000万人，占老年人总数的19%，65岁以上老年人患慢性病的比例高达53.9%，平均每位老年人患有2种以上慢性病。

根据国务院办公厅转发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》，到2020年，符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系基本建立，医养结合服务网络基本形成，基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力明显提升。所有养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，基本适应老年人健康养老服务需求。

医养结合智慧养老创新服务的两种主要模式

2016年3月，《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》提出“建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”。针对这种养老服务格局，医养结合创新服务可分为两种主要模式：区域化智慧养老服务和院区型医养结合服务。

区域化智慧养老服务模式主要是由民政部或卫计委牵头，利用社区或社会公共服务资源、社会化服务网点资源以及第三方企业服务资源，构建智慧养老服务云平台，依托社区卫生服务中心，平台通过与居家养老的老人签约，为老人建立个人健康档案，实现平台上不同机构对个人健康档案的共享调阅和业务协同。老人除了可享受签约服务包内的基础服务外，还可在平台上购买和预约个性化服务。这种涵盖居家、社区、社会的养老服务新模式，为老年人提供全方位、多层次、多元化的养老服务。

院区型医养结合服务模式主要由同时开设医疗院区和养老院区的医养服务机构提供。医养机构内部开设医疗院区和养老院区，支持“养转医”和“医转养”两种模式，满足老人不同的健康需要。医养机构为老人建立的医养档案全面记录了养老对象从接待开始，到入住、评估、医疗、护理、康复再到请假、离退住全程的信息，并且可以供医生和养老相关对象调阅使用。老人居住在医养机构内，可以享受连续、综合、有效、个性化的医疗、养老、护理一体化的健康服务。

区域化智慧养老服务

区域化智慧养老服务的主要建设内容为搭建智慧健康养老服务云平台。平台建设包括老年人基本信息和健康档案管理、加盟商和养老服务人员管理、养老服务需求评估、社区全科医生服务、紧急救援和呼叫服务、在线支付结算、平台客服等，平台可实现与政府相关公共服务平台的有效对接。

老年人基本信息和健康档案管理，其基本信息系统包括：老年人的户籍信息、家庭成员信息、身体状况、经济状况、兴趣爱好等内容。健康档案系统包括：老年人的身体健康、自理能力、经济状况、老龄化各项指标等内容。当老人的健康状况改变时，信息会及时录入健康档案，并实现平台上不同机构的共享调阅和业务协同。

加盟商和服务人员管理，则根据老年人急需的救援、家政、医疗、保健等服务需求，挖掘和筛选养老服务相关企业和机构，通过建立健全加盟商准入和退出机制、服务质量监管机制，实行标准化管理。平台将对医护人员进行资质审查和绩效考核，提升服务的品质和规范程度。

养老服务需求评估需要整合老年人的基本养老服务需求与个性化服务需求信息，结合老年人的身体健康状况进行能力评估，进行服务资源合理匹配。

社区全科医生服务依托社区卫生服务中心，签约老人可享受社区全科医生提供的公共卫生、医疗服务，服务信息会从社区医生工作站传到平台，录入老人的健康档案。

紧急救援和呼叫服务通过智能终端，平台搜集和感知老人实时的活动信息、健康信息、位置信息、环境状况等信息。出现紧急情况下，系统能实时与呼叫中心、社区工作人员、老人亲属、120等实现联动报警处理，并提供老年人详细地理位置。

在线支付结算通过第三方支付平台，实现老年人服务费用的在线支付，同时能够承接政府对老年人的补贴，通过服务功能的整合，提供性价比更高的服务。

平台客服具有业务查询、投诉建议、业务受理、服务态度监控、主动外拨、电话回访、统计报表等功能。

服务流程主要由用户通过移动端或者电脑网页进行服务的申请，平台对申请的服务进行审核及评估，评估过后将相应的服务分配给最合适的服务提供方。机构分配任务给医护人员后，接受任务的医护人员上门提供服务。整个过程中，针对用户的服务情况都有实时的状态显示，如已审核、已评估、已接单、约定的服务时间、服务提供者的签到签出状态、服务过程拍照和录制、每一单的流水号等。

智慧养老服务云平台总体架构

智慧养老服务云平台通过互联网与地区二三级医院、社区卫生服务中心、社区护理站、社会养老机构、健康管理机构、健康小屋、社会药房、居家、商保机构、医药电商等进行互联，形成平台驱动、多元互联的服务架构。与民政信息系统、区域人口健康信息平台、人社系统、公安户籍和实有人口系统等政府公共服务资源进行互联。平台包含智慧养老数据中心、平台基础服务、平台应用服务、平台服务门户、标准规范体系和安全体系六大部分内容。

基于互联网+的智慧养老创新应用，首先是建立一套基于智慧养老服务云平台的创新应用，实现联网医院、养老机构、社区卫生服务中心和护理站、居家的医养护应用及院际协同服务，以移动互联网产品的使用为载体，覆盖医疗、护理、康复、健康管理、家政服务、心理慰藉等服务领域，涵盖老年人常见病慢性病的远程数据采集和健康管理。

老人或子女端移动应用主要包括网上签约、服务申请、服务预约与服务情况跟踪、居家体征监测和健康预警、健康评估、用药提醒、健康教育、紧急呼叫、防走失定位、家庭病床、服务评价、费用结算等功能。

医护人员移动端应用主要通过个人工作首页和个人业务导航来驱动，包括老人管理、签约管理、需求评估、上门护理、护理档案管理、护理过程记录、康复服务、健康管理和健康监护、上门随访和巡诊、医疗保健、心理慰藉和绩效考核等功能。

院区型医养结合服务

院区型医养结合服务的主要建设内容包括医养护集成平台、院内诊室、药房管理、体检系统、养护管理。

其中医养护集成平台集成了医养机构的通用服务，包括数据中心管理、标准化管理、多机构管理、基础数据管理、医养档案360视图、一卡通结算管理等。

门诊管理中医养机构内的医疗场所提供以老人为中心，以健康问题为导向，以慢性病、多发病、常见病的诊疗为主导，提供持续照护的基本医疗服务。

药房管理通过完整的账务体系对药品的申领、发药、退药和库存进行管理，主要包括药房管理、药库管理两大功能。

体检管理系统是对入院老年人进行检验检查的信息管理系统。医养机构通过健康体检完成对老年人的护理分级，并通过健康体检尽早发现老年人的疾病风险，及时干预，提高养员的健康管理水平。

养护管理系统集合了养员的接待管理、评估管理、居住管理、生活护理、健康护理、离退住管理、统计分析等功能模块，针对医养机构的日常业务，提供高效、准确的信息化管理功能。

院内医养结合平台总体架构则涵盖医养护集成平台、门诊管理、药房管理、体检系统、养护管理、移动应用APP、微信公众号、公共卫生和家庭医生服务八大部分。

其服务流程中，老人通过前台的接待后，提交入住申请。通过房态图快速地查询机构内所有房间和床位的信息，安排老人轮候或入住。入住后，根据健康评估结果和老人的个性化需求，制定护理计划。根据护理计划，每日对老人进行生活护理、健康护理和膳食护理，形成护理档案。日常居住中，老人可以申请离住、退住。可以实现从养老院区转到医疗院区的“养转医”模式和反向的“医转养”模式，实现养老院区与医疗院区的无缝对接。

医养结合智慧养老的信息化实践

上海是全国15个长期护理保险制度试点城市之一。2016年9月底，上海市人民政府颁布了本市的老龄事业发展“十三五”规划。2016年11月上海市嘉定区又被列为全国首批38家健康城市的试点城市，是上海唯一的一个区县。上海市嘉定区在政策、体制层面为健康养老产业的发展培育了土壤。

嘉定区社区卫生服务中心在社区综合管理、家庭医生签约服务、分级诊疗、老年人健康管理、助理全科医生年薪考核等方面已有一定的信息化基础，并与本区二三级医疗机构医疗绿色通道、民政高龄老人照护计划、医保高龄老人护理费用结算建立了关联。线下在社区卫生服务中心下设民营护理站，接受社区卫生服务中心的护理质量和工作量考核。通过地方财政给予处在政策边缘老人上门护理补贴，最大范围扩大受益老年人群体。

通过信息化建设，将医疗、养老、护理、康复和健康管理等服务和资源加以整合，形成服务闭环，实现基于健康数据的智慧养老创新应用，在我国还处于起步和探索阶段。“上海市嘉定区安亭镇医养结合信息化项目”也因此荣获国家卫计委2017年全国基层卫生信息化应用创新大赛优秀奖，并在同年完成在全区的推广。

（本文作者就职于卫宁健康科技集团股份有限公司）